重症患者往往因疾病、手术、创伤等因素，身体处于高应激状态，能量消耗增加，代谢紊乱，免疫功能下降。合理的肠内营养管理对于维持重症患者的正常代谢功能、促进伤口愈合、降低感染风险、缩短住院时间以及促进康复至关重要。

一、肠内营养的启动时机与评估

1.启动时机

对于无肠内营养禁忌症的重症患者，应在发病后24—48小时内启动营养支持。早期肠内营养有助于维持肠道黏膜屏障的完整性，减少细菌和毒素的移位，降低肠源性感染的发生风险。在复苏早期，若患者血流动力学尚未稳定或存在严重代谢性酸中毒，不是开始营养支持的安全时机，需待病情相对稳定后再进行。

2.评估内容

营养状况评估：包括体重、肌肉力量、血清蛋白水平（如白蛋白、前白蛋白等）、血红蛋白等指标。通过这些指标可以了解患者的营养储备情况，为制定个性化的营养方案提供依据。

胃肠道功能评估：评估患者是否存在肠梗阻、肠道缺血、严重腹胀、腹泻、呕吐等情况。了解胃肠道功能有助于选择合适的肠内营养途径和制剂。

疾病严重程度评估：考虑患者的原发疾病、病情严重程度、并发症等因素，因为这些因素会影响患者的能量需求和营养代谢。

二、肠内营养途径的选择

1.鼻胃管

适用情况：常用于胃肠道功能正常、非昏迷以及经短时间鼻饲可以过渡到正常口服饮食的病人。其优点是操作简单、方便，不需要特殊手术。

注意事项：存在反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染等并发症的发生风险。因此，对于不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，不宜选择鼻胃管途径。在使用鼻胃管时，要妥善固定，防止管道滑脱，定期检查胃内残余量，避免胃潴留引起反流和误吸。

2.鼻空肠管

适用情况：适用于不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，如意识障碍、胃肠动力学紊乱伴吞咽困难的患者。将营养管置入空肠上段，可减少反流和误吸的发生。

注意事项：置管过程需要一定的技术和经验，操作时要仔细、轻柔，避免损伤肠道。置管后要确认导管尖端位置，加强护理和观察。

3.经皮内镜下胃造口（PEG）

适用情况：适用于昏迷、食道梗塞等长期不能进食、胃排空良好的重症病人。在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。

优点：可去除鼻管，减少鼻咽和上呼吸道感染并发症，且可长期留置营养管，方便患者长期进行肠内营养支持。

注意事项：操作过程需要专业医生进行，术后要注意造口旁腹壁皮肤的消毒和护理，及时更换敷料，防止感染。

4.经皮内镜下空肠造口术（PEJ）

适用情况：适用于有误吸风险、需要胃十二指肠减压的重症病人。将营养管置入空肠上段，可在空肠营养的同时进行胃肠减压。

优点：除了减少鼻腔和上呼吸道感染并发症外，还能减少反流和误吸的风险，在喂养的同时可以进行胃十二指肠减压。

注意事项：与PEG类似，需要专业医生操作，术后要加强造口护理，观察有无并发症发生。

三、肠内营养制剂的选择

1.整蛋白型肠内营养液

适用情况：适用于胃肠道功能较好的患者，如颈部创伤、颅颈部手术后、咀嚼和吞咽功能障碍等患者。

特点：营养全面，含有完整的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养成分，能满足患者的营养需求。

2.氨基酸型肠内营养液

适用情况：适用于肠道功能减退的患者，如胰腺炎、消化道瘘等。

特点：可直接吸收，无须消化液，对肠道功能要求较低，能为肠道功能受损的患者提供营养支持。

3.短肽型肠内营养液

适用情况：适用于有一定消化功能的人群，如胃肠道消化功能部分受损的患者。

特点：易于消化吸收，介于整蛋白型和氨基酸型之间，既能提供一定的营养支持，又不会给肠道造成过大的负担。

4.特殊疾病专用营养液

适用情况：对于有糖尿病、肿瘤、腹泻、便秘、高血脂等疾病的病人，有专门的营养液可供选择。

特点：这些营养液根据患者的疾病特点和代谢需求进行了配方调整，能更好地满足患者的特殊营养需求。

四、肠内营养的输注方式与速度

1.输注方式

连续输注：是肠内营养输注的较佳方式，尤其是在EN刚开始的1—3天，需要让肠道逐步适应。通过营养泵持续、缓慢地输注营养液，可减少胃肠道不适的发生。

间歇输注：适用于胃肠道耐受性较好的患者，将一定量的营养液在规定的时间内输注完毕，然后间隔一段时间再次输注。

一次性输注：一般不推荐常规使用，因为一次性大量输注营养液容易引起胃肠道不适，如腹胀、腹泻等。但对于一些特殊情况，如患者胃肠道耐受性极好且营养需求紧急时，可在严密观察下谨慎使用。

2.输注速度

初始速度：输注速度应从慢到快逐渐调整，初始速度一般为30—40ml/h，250—500ml/d。

逐渐增加：根据患者的耐受情况，每1—2天增加输注速度，最终可达到100—120ml/h，1500—2000ml/d。使用营养泵可以更精确地控制输注速度，保证营养液的稳定输注。

五、肠内营养的管道护理

1.妥善固定

妥善固定喂养管道，防止管道滑脱、移动、折叠、扭曲。在翻身、活动前要先保护好喂养管，避免管道受到牵拉而脱出。对于烦躁、不配合的患者，可适当给予镇静和约束，但要密切观察患者的反应，避免约束过紧造成损伤。

2.定期冲洗

冲洗频率：输注营养液前、后，连续管饲过程中，每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水冲洗喂养管，以防止管道堵塞。

处理方法：如果发生堵管，可选择粗细适当、材质良好的鼻饲管，确保营养液浓度适宜，口服药充分研细。对于经常规处理无效的堵管，可用胰酶碱性溶液冲洗或由医师用导丝通管。

3. 观察管道位置

注意观察管道是否在胃肠道内，防止管道在口腔内盘绕或移位。可通过回抽胃液、听诊气过水声等方法来确定管道位置。定期检查营养管穿出皮肤处的标记，以便观察有无导管脱出。

六、肠内营养的并发症预防与处理

1.误吸

预防措施：鼻饲时床头应抬高30°—45°，防止误吸。如果病情不允许，可协助患者右侧卧位以利胃的排空。如患者有气管插管，在喂食时气管导管的气囊应充气，并做好导管气囊管理和声门下分泌物吸引，避免食物反流时误吸。应用肠内营养输液泵进行持续肠内营养可以降低误吸的发生，每4—6小时使用氯己定进行口腔护理。每次输注肠内营养液前及期间，抽吸胃液并估计胃内残余量，每4小时1次。若残余量>100—150ml，应延迟或暂停输注，必要时加胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸。

处理方法：若患者突然出现呼吸急促、呛咳，咳出物类似营养液时，考虑有喂养管移位致误吸的可能，应立即停止输注，鼓励并刺激患者咳嗽，并及时报告医师。

2.胃肠道并发症（如腹胀、腹泻）

预防措施：选择合适的肠内营养制剂和输注速度，避免营养液浓度过高、输注速度过快。注意营养液的温度，以39℃—41℃为宜，过冷或过热的营养液都可能引起胃肠道不适。

处理方法：若患者出现腹胀、腹泻等症状，可调整营养液的配方、输注速度和温度。必要时给予胃肠动力药物或止泻药物治疗，并记录大便的量、性质、颜色，必要时留取大便标本送检。

3.感染并发症

预防措施：严格执行无菌操作原则，营养液应现用现配，避免污染、变质。每天更换滴注输液器，保持营养管和造瘘口的清洁干燥。对于经皮内镜下胃造口或空肠造口的患者，要注意造口旁腹壁皮肤的消毒和护理，及时更换敷料。

处理方法：若发现导管穿刺处有红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象，应立即报告医师，并进行相应的抗感染治疗。如怀疑导管相关性感染，应拔除导管并作微生物培养。

七、肠内营养的监测与调整

1.监测指标

营养指标：定期监测患者的体重、血红蛋白、氮平衡程度、血清蛋白水平等指标，了解患者的营养状况是否得到改善。

代谢指标：监测血糖、血脂、肝功能、电解质等指标，及时发现并处理代谢紊乱。

胃肠道指标：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，评估患者对肠内营养的耐受性。

2.方案调整

根据监测结果，及时调整肠内营养方案。如果患者的营养状况未得到改善或出现代谢紊乱，可调整营养液的配方、输注速度和剂量。如果患者对肠内营养的耐受性较差，可适当减少输注速度或更换营养液类型。

重症患者肠内营养管理是一个复杂而系统的过程，需要医护人员密切观察患者的病情变化，严格执行各项操作规范，确保患者能够得到安全、有效的营养支持。同时，患者家属也应积极配合医护人员的工作，关注患者的营养状况，为患者的康复提供有力支持。

滑县人民医院  重症医学科  王永利