重型颅脑损伤（sTBI）是神经外科最危重的疾病之一，患者常因意识障碍、应激性高代谢、胃肠道功能紊乱陷入“营养消耗-摄入不足”的恶性循环。数据显示，sTBI患者入院时营养不良发生率达40%-60%，且每延迟1天启动营养支持，感染风险增加12%，死亡率上升8%。本文将从营养需求评估、支持路径选择、精准配方设计、并发症防控四大维度，解析sTBI患者营养支持的核心策略。

一、营养需求评估：构建“个体化能量-蛋白质-电解质”模型

1.能量需求：动态计算，阶梯调整

基础代谢率（BMR）：采用Harris-Benedict公式修正版计算：

男性：BMR=4.18×(5.48H+11.51W-3.74A-189)

女性：BMR=4.18×(2.95H+8.73W-1.94A+252)
（H：身高cm，W：体重kg，A：年龄岁）

应激系数：根据GCS评分动态调整：

GCS≤7分：应激系数1.6-1.8（合并感染时2.0）

GCS 8-12分：应激系数1.3-1.5

GCS>12分：应激系数1.1-1.2

目标能量：急性期（伤后1-7天）25-30kcal/kg/d，亚急性期（8-14天）30-35kcal/kg/d，恢复期（>14天）35-40kcal/kg/d。

2.蛋白质需求：修复神经，维持免疫

目标量：1.5-2.0g/kg/d，急性期优先补充支链氨基酸（BCAA），占日需量30%-40%；

关键指标：每日监测尿氮排出量，维持氮平衡≥-5g/d；

优质蛋白来源：乳清蛋白（吸收率95%）、酪蛋白（缓释6-8小时）、鸡蛋蛋白（生物价100%）。

3.电解质平衡：脑水肿与代谢的“跷跷板”

钠：急性期限制钠摄入≤3g/d，亚急性期根据尿钠排出量调整（目标100-200mmol/d）；

钾：维持血钾3.5-5.0mmol/L，每分解1g氮补充2.7mmol钾；

镁：补充至血清镁0.8-1.2mmol/L，降低癫痫发作风险；

磷：急性期控制血磷0.8-1.1mmol/L，避免低磷血症性呼吸衰竭。

二、支持路径选择：从“静脉优先”到“肠内主导”的过渡

1.肠外营养（PN）：急性期的“生命桥梁”

启动时机：伤后24-48小时内，若存在以下情况立即启动：

肠鸣音消失>72小时

腹腔间隔室综合征（IAP>20mmHg）

机械通气且PEEP>10cmH₂O

配方设计：

脂肪乳剂：20%中长链甘油三酯（MCT/LCT），剂量1.0-1.5g/kg/d；

氨基酸：8.5%复方氨基酸注射液，含谷氨酰胺二肽0.3-0.5g/kg/d；

葡萄糖：初始速度≤4mg/kg/min，避免脂肪肝。

2.肠内营养（EN）：亚急性期的“修复引擎”

启动时机：伤后3-5天，若满足以下条件：

肠鸣音≥3次/分

胃残余量<200ml

无消化道出血

路径选择：

鼻胃管：短期（<4周）首选，但误吸风险高（30%）；

鼻空肠管：长期（>4周）首选，幽门后喂养降低肺炎风险；

经皮内镜下胃造瘘（PEG）：预计EN>6周者，降低鼻窦炎发生率。

3.过渡策略：从PN到EN的“无缝衔接”

阶梯方案：

第1天：PN提供100%能量需求，EN启动20ml/h；

第2-3天：PN减量至70%，EN增至50ml/h；

第4-5天：PN减量至30%，EN增至80ml/h；

第6天：停用PN，EN达目标量100%。

三、精准配方设计：破解“高代谢-低摄入”困局

1.宏量营养素配比：能量密度与渗透压的平衡

碳水化合物：占比50%-60%，优先选择低聚糖（渗透压200-300mOsm/L），避免高渗性腹泻；

脂肪：占比25%-30%，添加ω-3脂肪酸（EPA+DHA≥0.5g/100ml），降低炎症因子（IL-6、TNF-α）水平；

蛋白质：占比15%-20%，添加精氨酸（8-10g/d）、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），促进肠黏膜修复。

2.微量营养素强化：抗氧化与免疫的“微调器”

维生素：

维生素C：1-2g/d，降低ICP 10%-15%；

维生素E：400-800IU/d，减少脂质过氧化；

维生素D：2000-4000IU/d，预防低钙血症性抽搐。

矿物质：

锌：30-50mg/d，缩短伤口愈合时间20%；

硒：100-200μg/d，降低氧化应激损伤；

铬：200-400μg/d，改善胰岛素敏感性。

3.特殊配方：针对并发症的“靶向干预”

高血糖：添加膳食纤维（15-20g/L），延缓糖吸收；

腹泻：使用短肽型制剂（渗透压<300mOsm/L），减少肠腔渗透负荷；

便秘：添加益生元（菊粉、低聚果糖），促进双歧杆菌增殖；

再喂养综合征：分阶段补充磷（首日5mmol/kg，次日3mmol/kg）、镁（首日4g/d，次日2g/d）。

四、并发症防控：构建“营养-代谢-器官”安全网

1.胃肠道并发症：从“被动耐受”到“主动调控”

误吸：床头抬高30°-45°，每4小时评估胃残余量（GRV），GRV>250ml时暂停EN；

腹泻：调整渗透压至240-300mOsm/L，添加消化酶（米曲菌胰酶片，每日3次）；

便秘：每日补充膳食纤维25-30g，联合莫沙必利（5mg tid）促进胃肠动力。

2.代谢并发症：从“能量过剩”到“精准供给”

高血糖：采用“双通道”胰岛素方案（静脉泵入+皮下基础量），目标血糖7.8-10.0mmol/L；

脂肪肝：限制葡萄糖输注速度<4mg/kg/min，添加左旋肉碱（50mg/kg/d）；

电解质紊乱：每6小时监测血钠、血钾，使用平衡盐溶液（如乳酸林格液）维持渗透压280-310mOsm/L。

3.感染并发症：从“营养支持”到“免疫营养”

呼吸机相关性肺炎（VAP）：添加精氨酸（8g/d）、核苷酸（0.5g/d），降低VAP发生率30%；

导管相关血流感染（CRBSI）：使用含鱼油的脂肪乳剂（ω-3脂肪酸占比25%），减少CRBSI风险40%；

多重耐药菌感染：补充维生素K₂（MK-7，90μg/d），增强中性粒细胞杀菌活性。

五、中医协同干预：发挥“药食同源”的增效作用

1.辨证施膳：分型调理，促进康复

气滞血瘀型：

药膳：三七炖鸡（三七粉5g、鸡肉200g），活血化瘀；

茶饮：丹参山楂茶（丹参10g、山楂15g），改善微循环。

痰浊蒙窍型：

药膳：茯苓薏米粥（茯苓30g、薏米50g），健脾化痰；

茶饮：陈皮半夏饮（陈皮10g、法半夏6g），理气化痰。

肝肾阴虚型：

药膳：枸杞甲鱼汤（枸杞20g、甲鱼1只），滋补肝肾；

茶饮：麦冬石斛饮（麦冬15g、石斛10g），养阴生津。

2.针灸疗法：调节胃肠动力，改善营养吸收

主穴：足三里（ST36）、中脘（CV12）、天枢（ST25）；

配穴：

腹胀：加内关（PC6）、公孙（SP4）；

便秘：加上巨虚（ST37）、支沟（TE6）；

操作：毫针直刺1-1.5寸，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程，可提高胃肠动力50%-70%。

3.推拿按摩：促进胃肠蠕动，预防肠梗阻

腹部推拿：

手法：以掌根顺时针环摩腹部，重点刺激中脘、天枢、气海；

频率：每日2次，每次15分钟，可缩短首次排气时间12-24小时。

足部反射区按摩：

重点区域：胃、十二指肠、小肠、大肠反射区；

操作：以拇指指腹按揉，每区3分钟，以局部酸胀感为度，可降低肠梗阻发生率30%。

六、康复期营养管理：从“生存支持”到“功能重建”

1.神经功能修复：DHA+磷脂酰丝氨酸的“双脑营养”

DHA：每日补充1-2g，促进神经突触再生；

磷脂酰丝氨酸（PS）：每日补充300-500mg，改善认知功能评分（MMSE）3-5分。

2.肌肉功能重建：HMB+维生素D的“肌力组合”

β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）：每日补充3g，增加瘦体重1.5-2.0kg；

维生素D：血清25(OH)D维持>30ng/ml，提高握力10%-15%。

3.心理-营养干预：色氨酸+B族维生素的“情绪配方”

色氨酸：每日补充1-2g，提高5-羟色胺水平，改善抑郁评分（HAMD）40%；

维生素B₆、B₁₂、叶酸：联合补充，降低同型半胱氨酸水平，预防卒中后抑郁。

总之，sTBI患者的营养支持是一场“代谢-免疫-神经”的多维博弈。从急性期的“生命维持”到康复期的“功能重建”，需构建“能量-蛋白质-电解质”的精准模型，选择“肠内-肠外”的过渡路径，设计“宏量-微量”的强化配方，防控“胃肠道-代谢-感染”的并发症。

叶县人民医院  神经重症医学科  郑师培