刘女士在某保险公司为自己买了一份“百万”医疗保险，后因患病住院治疗，理赔时遭保险公司以“免责条款”为由拒赔。保险公司的拒赔理由是否成立？刘女士能否获得赔偿？请看武陟县人民法院审理的这起人身保险合同纠纷案。

基本案情

2021年6月9日，原告刘某某向被告某保险公司投保百万医疗保险，包括恶性肿瘤医疗费用补偿保险金额为200万元、一般医疗费用补偿保险金额为200万元、质子重离子医疗费用补偿保险金额为100万元，等待期均为30天，其中一般医疗保险费用补偿免赔额为10,000元。保险期间自2021年6月9日至2022年6月8日。

2021年12月，原告在某医院行胚胎移植术，移植囊胚1枚。2022年2月，原告患病住院，并先后辗转多个医院进行治疗，诊断意见为重症肺部感染I型呼吸衰竭、继发性肺结核、胎盘早剥、自然流产、失血性贫血等。原告共累计支出医疗费用245,807.51元，经居民医疗保险报销后，个人自费91,282.06元。后原告向保险公司申请理赔未果，诉至武陟县法院。

该保险公司认为，根据原告投保的百万医疗保险条款约定，“被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病接受普通治疗的，在扣除约定免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金”。原告接受的胚胎移植术不属于意外伤害，而是人为主动接受，因此原告关于妊娠合并综合症所支出的各项医疗费用，不属于保险责任赔偿范围，保险人不承担赔偿责任。

法院判决

武陟县法院审理后认为，原告与被告签订的百万医疗保险合同系双方自愿签订，不违反法律及行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方均应按合同约定履行。涉案保险合同是由保险公司制定的格式合同，因此对涉案免责条款，保险公司是否已向原告履行了提示及说明义务，是本案争议的焦点。

本案中，被告某保险公司提供的证据不足以证明其对不孕不育治疗、人工授精等免责条款的概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向原告刘某某作出了常人能够理解的解释说明。因此，免责条款对原告不产生效力，原告诉请被告履行保险理赔义务，法院予以支持。因保险单中明确载明了一般医疗费用补偿的免赔额为10,000元，保险公司要求免赔10,000元，法院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告刘某某81,282.06元。判决后，经法官释法明理，原、被告均服判息诉，并在法官的督促下被告履行了判决义务。

法官说法

在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务要求免责，要负举证责任，否则应承担对其不利的裁判结果。本案中，保险公司未能证明其履行了提示和明确说明义务，因此，保险公司不得依据免责条款拒绝赔偿。保险合同系保险人提供的格式条款，保险公司应当对免除或者减轻保险人责任的条款，作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示，对有关免除保险人责任条款的内容及法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。在此提醒保险公司，要完善保险合同手续，履行好免责条款的提示和说明义务，从而降低法律风险，避免产生保险合同纠纷，而作为投保人，也应履行如实告知义务，减少不必要的经济损失。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。需要说明的是，该条款中的“明确说明”应指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该条款中的“提示”的要求是足以引起投保人注意，否则就不能算作是履行了“提示”义务，免责条款不能生效。对于“足以引起投保人注意”的衡量标准，“提示”至少应达到下列标准，才能视为“足以引起投保人的注意”：

（1）保单中的免责提示的字体必须大于其周围文字的字体；

（2）提示应当在保单的显眼位置；

（3）提示应当说明保险条款免责部分的具体条款（当然条款必须给投保人，并且应留下记录）；

（4）保险条款中的免责部分应当加大加黑印刷。

（河南法治报全媒体记者  刘俊华 通讯员 王莉莉）